La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala la inmunoterapia específica con alérgenos (ITE) como el único tratamiento capaz de transformar el curso natural de las enfermedades alérgicas. Este enfoque se erige como una esperanza tangible para aquellos que buscan modificar el impacto de las alergias en la salud.

 

Mecanismo de acción

El intricado mecanismo de acción de la ITE se despliega a nivel celular, comenzando con la interacción entre el linfocito Th2 y una célula dendrítica. La estimulación del Th2 desencadena la producción de interleuquinas (IL) 4, 5 y 13, impulsando a la célula B a generar Ig E específica. Esta inmunoglobulina se ancla en la membrana del mastocito, siendo la pieza clave para reconocer el alergeno en futuras exposiciones y desencadenar respuestas histaminérgicas e inflamatorias.

Sin embargo, la ITE, respaldada por los T-reguladores, desvía la respuesta Th2 hacia una inducción de tolerancia mediada por el linfocito Th1. La IL-10 y el interferón Y entran en juego, estimulando a la célula B para la producción de Ig G4 específica. Este cambio en la respuesta inmunitaria representa una estrategia fundamental para mitigar los efectos adversos de las alergias.

La ciencia detrás de la ITE revela la capacidad de redirigir las respuestas inmunitarias, brindando una perspectiva alentadora en el manejo de las enfermedades alérgicas.

Evidencia científica que respalda la ITE

A pesar de la complejidad en la investigación sobre inmunoterapia específica con alérgenos (ITE), los estudios disponibles presentan heterogeneidad en diversos aspectos, como la población seleccionada, la vía de administración (subcutánea o sublingual), el tipo y concentración del extracto alergénico, el tiempo de seguimiento y los parámetros analizados. En algunas ocasiones, se reconoce la necesidad de más investigaciones para establecer recomendaciones sólidas.

Mejoría clínica

Diversos metaanálisis y revisiones de ensayos clínicos respaldan la eficacia de la ITE al demostrar una mejora clínica significativa. Estos estudios revelan un menor uso de medicación y una mejoría sintomática en pacientes vacunados, independientemente de la patología estudiada (rinitis o asma), la vía analizada (subcutánea o sublingual) y el tipo de extracto alergénico utilizado (pólenes, ácaros del polvo doméstico o incluso hongos).

Desarrollo de asma

Ensayos controlados que han seguido a los pacientes durante 7-10 años después de finalizar la ITE proporcionan evidencia adicional del beneficio de frenar el desarrollo de asma, siendo más notable en los primeros 2 años tras la conclusión del tratamiento. Se sugiere que este beneficio es más prominente cuando la ITE se inicia a edades tempranas y se mantiene durante al menos 3 años. Esta evidencia se ha destacado especialmente en tratamientos con extractos de gramíneas y abedul.

Nuevas sensibilizaciones

Aunque algunos estudios comparativos y ensayos indican que hasta un 75% de los pacientes no desarrollan nuevas sensibilizaciones,  el informe de la EAACI y otros metaanálisis concluyen que la evidencia sobre este aspecto es insuficiente. Se plantea la sugerencia de que las nuevas sensibilizaciones podrían carecer de relevancia clínica, resaltando la necesidad de más investigación en este ámbito.

En conjunto, la evidencia respalda de manera convincente los beneficios de la ITE, aunque la diversidad en los estudios subraya la importancia continua de la investigación para fortalecer las recomendaciones clínicas.

Tipos de Inmunoterapia y consideraciones prácticas:

Según el Periodo de Administración:

  • Perenne:

Para alérgenos perennes, la administración se realiza durante todo el año. Epitelios, hongos y ácaros representan ejemplos destacados. Incluso la mayoría de los pólenes, detectables casi todo el año, tienden a recibir ITE de forma continua, a pesar de presentar épocas de mayor concentración ambiental (gramíneas en verano, ciprés en invierno).

  • Pre-coestacionales:
    Reservadas para extractos con polinizaciones más limitadas, estas ITE se reducen a aproximadamente 6 meses totales. Inician de 2 a 4 meses previos a la estación polínica específica y se extienden hasta que finaliza. Un ejemplo sería el polen del olivo.

Según pautas de Inicio y Extracto:

  • Extractos Nativos (no modificados):
    Se recomienda una pauta de inicio convencional, más lenta (hasta 3-4 meses), con ascensos semanales y frascos de inicio menos concentrados. En el caso particular de la inmunoterapia sublingual (SLIT), aunque los extractos son nativos, presenta un ascenso más rápido, alcanzando la dosis final en pocos días.
  • Pautas RUSH con Extractos Polimerizados o Alergoides (Modificados):
    Consideradas más seguras, estas pautas no requieren cambios en la concentración (frasco de «inicio» = «mantenimiento») y logran la dosis final el primer día. Algunas ITE con alta carga alergénica de ácaros polimerizados o nuevos polimerizados de epitelio animal mantienen pautas CLÚSTER, que, aunque no necesitan cambios de concentración ni frasco, alcanzan la dosis máxima en 2-4 semanas. Las pautas con extractos recombinantes (alternaria, r Alt a1; ciprés, r Cup a1 y ácaro derp 1, 2 y 23) también siguen pautas CLÚSTER, pero con frascos a diferentes concentraciones, logrando la dosis final en 1 mes.

Indicaciones y Contraindicaciones:

La indicación de la ITE se basa en múltiples consideraciones prácticas y un enfoque global en la consulta de alergología.

  1. Asma episódico frecuente o rinitis persistente sin respuesta a medidas de evitación y tratamiento farmacológico o efectos secundarios/rechazo de la medicación.
  2. Asma con sensibilización a alternaria, incluso leve, por peor pronóstico.
  3. Pacientes con complicaciones como sinusitis secundarias a rinitis alérgica.
  4. Ante una previsible marcha alérgica por antecedentes familiares, dermatitis atópica, marcada sensibilización en prick-test, Ig E elevada o polisensibilizados a edades tempranas.
  5. Ante factores de riesgo de mala evolución o difícil control como:
    • Coexistencia de asma y alergia alimentaria (por el riesgo de anafilaxia)
    • Comorbilidades como obesidad y rinitis
    • Exposición inevitable a los alérgenos o al humo del tabaco
    • Falta de cumplimiento del tratamiento
  1. Consideración en pacientes con dermatitis atópica moderada-severa mal controlada con sensibilización a ácaros y exacerbaciones con correlación clínica.


Contraindicaciones de la ITE:

No se debe iniciar ITE en casos de asma no controlada, trastornos inmunitarios graves (cáncer o enfermedades autoinmunes), o embarazo. En asma parcialmente controlada, inmunodeficiencia o enfermedad cardiovascular que contraindique el uso de adrenalina, la contraindicación es relativa.

Consideraciones Importantes:

La correcta selección del paciente y la composición de su vacuna se basan en diversas consideraciones prácticas.

Calidad de vida: pacientes con mayor intensidad de síntomas, frecuentes visitas a urgencias o ingresos en las crisis y dependientes de medicación o con efectos adversos valorarán mejor el efecto de la inmunoterapia aunque de entrada presentaran rinitis intermitente o asma ocasional.

  • Correlación clínica: la consideración del entorno (vivienda, localización, características, flora ambiental, animales) y la sintomatología según desencadenante. La alternaria es perenne, pero empeora en verano y en lugares húmedos (baño, trastero, vestuarios, playa); los ácaros son perennes, pero empeoran en “los cambios de tiempo” y al sacar una manta, hacer cambio de ropa, ir a una casa cerrada; el polen del olivo es estacional y no justifica, en general, la clínica del invierno.
  • Estudio molecular: la demostración de alérgenos relevantes justificaría el empleo de la inmunoterapia específica para ese alérgeno; cualquier otra sensibilización presente en prick-test que se correlacione sólo con proteínas transportadoras de lípidos (LTP), polcalcinas o profilinas (panalergenos) en el diagnóstico molecular podría esconder una reacción cruzada sin relevancia clínica y no justificaría el tratamiento.
  • Polisensibilización: incluso en “polisensibilización real” no empleamos más de 2 ó 3 extractos, siendo algunas combinaciones objeto de discusión. Existe mayor evidencia para las mezclas entre gramíneas entre sí, con olivo o cupressus arizónica y mezcla entre dermatophagoides. Se prefiere parietaria, alternaria o epitelios al 100% sin mezcla.
  • Eficacia demostrada: empleo de extractos estandarizados, con eficacia demostrada, cuantificación de alérgenos relevantes (misma concentración y potencia en todos los lotes), a la dosis óptima, en el intervalo óptimo y con la duración óptima.

 

Seguridad en la Inmunoterapia Específica con Alérgenos (ITE)

La seguridad de la Inmunoterapia Específica con Alergenos (ITE) es un aspecto crítico que debe ser considerado cuidadosamente. La ITE ha demostrado ser segura en general,  aunque es esencial entender y gestionar las posibles reacciones adversas.

Reacciones Sistémicas:

Las reacciones sistémicas, especialmente en la Inmunoterapia Subcutánea (SCIT), se clasifican en 5 niveles según el grado de afectación y los sistemas afectados, según la World Allergy Organization.  Las reacciones inmediatas (mediadas por Ig E) son más frecuentes en pautas de inicio, pautas RUSH, extractos nativos depot e inmunoterapias para polen. Si la reacción sistémica comienza después de los primeros 30 minutos, suele presentarse como urticaria o broncoespasmo menos grave. Manifestaciones infrecuentes de reacciones sistémicas tardías, no mediadas por Ig E, incluyen la enfermedad del suero, vasculitis leucocitoclástica o eritema multiforme.

Reacciones Locales:

Las reacciones locales son más frecuentes en la Inmunoterapia Sublingual (SLIT), y se establecen en 3 niveles según la necesidad de antihistamínico o interrupción de la dosis. En SCIT, la reacción local también puede ser tardía y no mediada por Ig E, manifestándose en forma de nódulos subcutáneos debido a reacciones de hipersensibilidad al alérgeno o al aluminio presente en las vacunas.

Es crucial destacar que, aunque estas reacciones son posibles, la mayoría de los pacientes sometidos a ITE no experimentan efectos adversos significativos. La seguridad del procedimiento se ve respaldada por la cuidadosa monitorización y la gestión adecuada de las reacciones que puedan surgir durante el tratamiento. En cualquier caso, la ITE se realiza bajo supervisión médica para garantizar la seguridad y bienestar del paciente.