La inducción de tolerancia oral (ITO) a alergias alimentarias es un tema de gran importancia en la actualidad, ya que la prevalencia de estas alergias ha aumentado significativamente en los últimos años. En este post, abordamos este tema desde diferentes perspectivas, incluyendo estrategias preventivas, diagnóstico y manejo en consulta.
La ITO consiste en la exposición gradual y controlada al alérgeno, con el objetivo de reducir o incluso eliminar la respuesta alérgica. La introducción establece las indicaciones, contraindicaciones y condiciones para la ITO, como la necesidad de que el paciente sea estable y no haya experimentado anafilaxia o reacción con dosis bajas.
El objetivo de la ITO es lograr la tolerancia completa, haciendo que el paciente consuma entre 20 y 30 ml del alérgeno sin producir una reacción adversa grave. La tendencia actual es iniciar la ITO en cuanto sea posible, si bien, se precisan de más estudios para evaluar la duración del mantenimiento de la tolerancia, el papel de la omalizumab, la incorporación de horneados y el riesgo de esofagitis eosinofílica.
Existen varias estrategias preventivas para la alergia alimentaria, siendo la más importante la introducción temprana y frecuente de diferentes alimentos, especialmente aquellos que son más alergénicos. Debemos considerar varias pautas de intervención que se han estudiado para prevenir la alergia alimentaria, como seguir una dieta materna durante la lactancia, la introducción temprana de alimentos sólidos y la dieta multicéntrica USALIMA.
Los resultados de algunos ensayos clínicos, como el estudio GINIplus/ LISAplus, que examinó la introducción temprana de alimentos sólidos en lactantes, arrojó una reducción de la incidencia de alergias alimentarias considerable.
En cuanto a la prevención específica de alergias alimentarias, son significativos los resultados de dos estudios de prevención de alergias alimentarias: el estudio EAT y el estudio LEAP. El estudio EAT sugiere que la introducción de seis alimentos comunes (leche, huevo, maní, trigo, soja y pescado) antes de los seis meses de edad puede prevenir la aparición de alergias alimentarias. Por su parte, el estudio LEAP encontró que la introducción temprana de maní puede prevenir la aparición de alergias al maní.
Hay una serie de estrategias para diagnosticar la alergia alimentaria y decidir sobre la realización de la ITO. Por ejemplo, el algoritmo en consulta implica una evaluación detallada de las reacciones, la edad del paciente, la gravedad de la reacción y la dosis umbral, entre otros factores.
Factores involucrados en la resolución espontánea de la alergia alimentaria
La resolución espontánea de la alergia alimentaria puede depender de varios factores, como la edad del paciente, el tipo de alergeno y la gravedad de la alergia. La probabilidad de resolución espontánea es mayor en la alergia a la leche que en la alergia al huevo, aunque puede variar en función de diversos factores.
Por ejemplo, el 85% de los pacientes con alergia a la leche pueden resolverse espontáneamente a los 3 años, aunque el 36% puede persistir hasta los 12 años. En cuanto a la alergia al huevo, la probabilidad de resolución espontánea es del 65% a los 6 años, aunque el 32% puede persistir hasta los 16 años.
Además, se presentan factores pronósticos que pueden influir en la resolución espontánea de la alergia alimentaria, como la sensibilización a otros alérgenos, las pruebas cutáneas y los niveles de IgE. Los pacientes con un umbral bajo de provocación oral y una IgE leche superior a 50 y una prueba cutánea leche superior a 9 tienen menos probabilidades de resolución espontánea.
Varios factores pueden influir en la resolución espontánea de la alergia alimentaria, como la edad del paciente, el tipo de alérgeno y la sensibilización a otros alérgenos.
Destacamos la importancia de seguir algunas pautas de intervención y estrategias de prevención específicas para prevenir la alergia alimentaria.
Algoritmo en consulta
El algoritmo en consulta es una guía para decidir si un paciente es candidato para la inducción de tolerancia oral a un alérgeno alimentario. Siempre hay que determinar las condiciones para realizar pruebas cutáneas, diagnóstico molecular, provocación oral y otros exámenes para determinar si el paciente presenta confirmación clínica y alérgica de una alergia.
El algoritmo tiene en cuenta factores como la edad del paciente y la evolución de la alergia, la gravedad de la reacción y la dosis umbral, entre otros. Además, debemos siempre considerar comorbilidades como el asma, dermatitis atópica o RGE severos controlados.
Condiciones médicas favorables para la realización de la inducción de tolerancia oral
Las condiciones médicas favorables para la realización de la inducción de tolerancia oral incluyen el control de enfermedades respiratorias como el asma, dermatitis atópica o RGE severos controlados, ausencia de inmunodeficiencias, eosinofilia gastrointestinal, intolerancias no IgE mediadas, contraindicación a la adrenalina y tener un paciente y familia comprometidos.
Además, es necesario contar con un protocolo estandarizado y un compromiso por escrito de las partes implicadas. El uso de autoinyectores de adrenalina y la disponibilidad de ellos en caso de anafilaxia también forman parte de las condiciones médicas favorables.
En resumen, las condiciones médicas favorables para la realización de la inducción de tolerancia oral son el control de enfermedades respiratorias, ausencia de inmunodeficiencias y contraindicación a la adrenalina, compromiso de paciente y familia, y contar con un protocolo estandarizado y autoinyectores de adrenalina disponibles en caso de anafilaxia.
El algoritmo también incluye recomendaciones para el compromiso del paciente y de su familia, así como la firma del consentimiento informado. También se mencionan las precauciones necesarias en pacientes con anafilaxia previa, adolescentes, asma, o presencia de cosensibilizaciones.
El algoritmo en consulta, puede entenderse, entonces, como una guía útil para decidir si un paciente es candidato para la inducción de tolerancia oral a un alérgeno alimentario.
Indicaciones, contraindicaciones y condiciones para la Inducción a la Tolerancia Oral (ITO)
Indicaciones:
- Alergia alimentaria.
- Ig E mediada: leche > 2 años o huevo > 5 años; tendencia poco favorable; no tolerancia a huevo crudo; anafilaxia o reacción con dosis bajas.
Contraindicaciones:
- Alergia no mediada por Ig E.
- Enfermedades sistémicas importantes: inmunodeficiencias, eosinofilia gastrointestinal, reacciones adversas no inmunomediadas a los alimentos.
- Cosensibilización a otros alimentos mayores o iguales al alergeno de riesgo.
- Incapacidad para cumplir con la pauta de intervención.
Condiciones:
- Paciente estable, sin exacerbaciones respiratorias, enfermedades cutáneas o gastrointestinales.
- Compromiso del paciente y de su familia.
- Disponibilidad de autoinyectores de adrenalina en caso de anafilaxia.
- Protocolo estandarizado para la realización de la ITO.
En resumen, la ITO es una opción terapéutica para pacientes con alergia alimentaria mediada por Ig E y que cumplen ciertas indicaciones y condiciones, y no es recomendada en ciertas contraindicaciones.
Ventajas de la ITO
La Inducción a la Tolerancia Oral presenta, indudablemente una serie de ventajas.
- Eficacia y seguridad: La ITO ha demostrado ser segura y efectiva en pacientes con alergia alimentaria mediada por Ig E, incluso en lactantes. Se ha encontrado que la ITO reduce la frecuencia y la gravedad de las reacciones adversas, mejorando así la calidad de vida del paciente.
- Cambios en la historia natural de la alergia: La ITO puede cambiar la trayectoria natural de la enfermedad, permitiendo restaurar la tolerancia y la ingesta normal de alimentos. Esto no solo evita limitaciones nutricionales, sino que también puede prevenir futuras reacciones alérgicas.
- Reducción de dependencia del tratamiento farmacológico: La ITO puede disminuir la necesidad de tratamiento farmacológico, lo que mejora el bienestar del paciente y ayuda en la prevención de efectos secundarios.
- Ampliación de la dieta: La ITO puede permitir la reintroducción de alimentos previamente prohibidos en la dieta del paciente, reduciendo así el estrés emocional y nutricional.
- Impacto económico: La ITO puede reducir el impacto económico de la alergia alimentaria y las restricciones dietéticas asociadas, lo que puede aumentar la calidad de vida y la adherencia del paciente.
- Tratamiento personalizado: La ITO permite una personalización del tratamiento en función del alimento y del paciente, lo que mejora la eficacia y la adherencia.
En resumen, la ITO presenta múltiples ventajas, incluyendo la eficacia, seguridad, reducción de dependencia de medicamentos, ampliación de la dieta y el impacto económico de la alergia alimentaria, además de permitir un tratamiento personalizado.
Reacciones de la ITO
Presentamos, también, un resumen de las reacciones que pueden presentarse durante un proceso de Inducción de Tolerancia Oral (ITO):
- Reacciones leves: son las más frecuentes y se presentan en un pequeño porcentaje de los pacientes. Incluyen síntomas como picazón, enrojecimiento, urticaria, náuseas, vómitos, diarrea y cólicos abdominales. Estas reacciones suelen ser controladas con cambios en la dosis o el ritmo de ingesta del alérgeno.
- Reacciones moderadas: pueden presentarse en un porcentaje menor de los pacientes y se caracterizan por síntomas como edema, ronquera, tos, asma, hipotensión, taquicardia y mareo. A menudo, estas reacciones requieren un manejo médico y pueden requerir la administración de algún medicamento, o incluso la suspensión temporal del proceso de ITO.
- Reacciones graves: son las menos frecuentes y se caracterizan por síntomas como anafilaxia, shock y convulsiones. Estas reacciones pueden poner en peligro la vida del paciente y requieren un manejo médico inmediato.
Es importante tener en cuenta que todas las reacciones a los alimentos deben ser evaluadas para determinar su naturaleza y gravedad. Por lo tanto, es fundamental llevar a cabo la inducción de tolerancia oral bajo una supervisión médica estrecha, con la presencia de un equipo multidisciplinario preparado para manejar todas las posibles reacciones. Es necesario tener un protocolo de manejo de reacciones, el cual debe ser adaptado no solo al alérgeno, sino también al paciente.
En resumen, las reacciones a la ITO pueden variar desde leves hasta graves y es fundamental contar con un protocolo de manejo de reacciones y un equipo preparado para manejarlas.
Problemas asociados a la ITO
Presentamos un resumen de algunos de los problemas asociados con la Inducción de Tolerancia Oral (ITO):
- Incidencia de reacciones: A pesar de que la ITO se ha demostrado ser una opción terapéutica segura y efectiva, no está exenta de reacciones adversas. Por lo tanto, es fundamental llevar a cabo la ITO en un ambiente controlado y bajo la supervisión médica estrecha para minimizar el riesgo de reacciones graves.
- Pacientes seleccionados: No todos los pacientes son candidatos para procedimientos de ITO. Es fundamental seleccionar correctamente a los pacientes, tomando en cuenta sus antecedentes médicos, comorbilidades y la gravedad de su alergia alimentaria, para minimizar el riesgo de reacciones graves.
- Cumplimiento: El éxito de la ITO depende del cumplimiento del paciente y su familia. Es fundamental que el paciente y su familia estén comprometidos con el proceso, ya que la falta de cumplimiento puede retrasar o interrumpir la ITO, aumentando el riesgo de reacciones adversas.
- Reacciones tardías: Las reacciones tardías pueden presentarse incluso después de la finalización de un procedimiento de ITO. Es fundamental que los pacientes y sus familias estén informados sobre la posibilidad de reacciones tardías y estén atentos a los síntomas que puedan indicar una reacción tardía.
En resumen, aunque la ITO es una opción terapéutica segura y efectiva, presenta algunos problemas, como la incidencia de reacciones, la selección correcta de pacientes, el cumplimiento de los pacientes y la posibilidad de reacciones tardías. Sin embargo, estos problemas pueden ser minimizados con una supervisión médica estrecha, una adecuada selección de pacientes, el compromiso del paciente y su familia, y la información clara y precisa.
ITO con leche
La ITO con la leche de vaca es una opción terapéutica para la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV), que consiste en la administración gradual y controlada de la proteína de la leche para inducir la tolerancia y prevenir futuras reacciones adversas.
La ITO con la leche de vaca tiene un protocolo específico, que incluye mantener el estómago lleno antes de la ingesta, evitar el ejercicio físico por las siguientes 2-3 horas, y utilizar la misma leche que consume en el domicilio. Además, se debe llevar a cabo bajo supervisión médica estrecha y en un ambiente controlado.
Se han encontrado resultados positivos en varios estudios sobre la ITO con la leche de vaca, incluyendo una mayor tolerancia, reducción en la frecuencia y la gravedad de las reacciones adversas y una mejora en la calidad de vida del paciente. Sin embargo, algunos estudios indican que hasta un 24% de los pacientes pueden presentar una prueba de provocación oral negativa, lo que significa que no lograron adquirir la tolerancia adecuada.
Es importante tener en cuenta que la ITO con la leche de vaca también presenta algunos problemas, como la posibilidad de presentar reacciones adversas, la necesidad de selección cuidadosa de los pacientes, y la importancia del cumplimiento del paciente y su familia.
En resumen, la ITO de la leche de vaca es una opción terapéutica efectiva y segura para la APLV, pero debe llevarse a cabo, siempre bajo un estricto control médico.
Casos clínicos:
La ITO se ha utilizado con éxito en varios casos clínicos de alergia alimentaria, incluyendo a pacientes lactantes y niños mayores, con diferentes tipos de alimentos alergénicos. Sin embargo, también se han presentado casos complicados y con reacciones adversas, por lo que la ITO debe realizarse bajo supervisión médica estrecha y en un ambiente controlado.
Puntos clave:
- Las estrategias preventivas van dirigidas a la introducción completa y frecuente vía digestiva de los diferentes alimentos SIN retraso, especialmente los más alergénicos.
- Es fundamental establecer un diagnóstico correcto en alergia alimentaria.
- La ITO se ha demostrado segura y efectiva, aunque también presenta algunos riesgos y debe ser adecuadamente seleccionada y supervisada.
- Es necesario contar con un protocolo estandarizado para la realización de la ITO y un compromiso del paciente y su familia.
- Los pacientes seleccionados deben cumplir con ciertas condiciones, como la estabilidad clínica y la ausencia de contraindicaciones.
- La tendencia es iniciar la ITO en cuanto sea posible y variará según el alimento, el paciente, el objetivo y la evolución.
- Es fundamental contar con un equipo médico multidisciplinario preparado para manejar todas las posibles reacciones adversas.
- La duración del mantenimiento de la tolerancia obtenida por la ITO necesita más estudios.
- Omalizumab puede ser una ayuda en la meta de la ITO.
- Las alergias alimentarias IgE y no IgE pueden coincidir en un mismo paciente.
En resumen, la ITO es una opción terapéutica segura y efectiva para la alergia alimentaria, aunque también presenta algunos riesgos y debe ser adecuadamente seleccionada y supervisada. Es importante contar con un protocolo estandarizado y un equipo médico multidisciplinario preparado para manejar todas las posibles reacciones adversas.
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